江蘇省關于建立完善老年健康服務體系的實施意見

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等8部門《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號），建立完善符合我省實際的老年健康服務體系，滿足老年人日益增長的健康服務需求，經省政府同意，現提出如下實施意見。

江蘇省關于建立完善老年健康服務體系的實施意見

一、總體要求以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，落實推進健康江蘇建設的總體要求，以維護老年人健康權益為中心，以滿足老年人多層次、多樣化的健康服務需求為導向，按照“健康引領、全程服務，兜底保障、公平可及，政策支持、激發(fā)活力，統(tǒng)籌資源、共建共享”的基本原則，著力構建包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護的綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務體系。到2022年，老年健康相關政策體系基本建立、服務機構數量顯著增加、服務資源配置更趨合理、服務隊伍更加壯大、服務質量明顯提升，綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務體系基本建立，老年人的健康服務需求得到更好滿足，健康獲得感不斷增強，健康老齡化水平明顯提高。

二、主要任務（一）廣泛開展健康教育。充分運用各種宣傳媒介，通過醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老和社區(qū)服務機構等平臺，面向老年人及其照護者實施健康教育，積極開展老年健康宣傳周、全民健康生活方式日等主題活動，營造關心支持老年健康的社會氛圍。普及老年健康科學知識和相關政策，開展老年健康教育促進活動，促進老年人形成合理膳食、科學運動、戒煙限酒及心理平衡等健康生活方式，提高老年人健康素養(yǎng)水平。加強中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識宣傳，開展中醫(yī)藥膳食療與健康養(yǎng)生養(yǎng)老相結合等科普活動，推廣中醫(yī)傳統(tǒng)運動項目。實施老年教育創(chuàng)新發(fā)展行動計劃，把健康教育納入老年學校和老年教育機構課程體系和教學內容，建設全省開放共享的老年健康教育學習資源庫，促進養(yǎng)教結合。加強社區(qū)綜合服務中心、基層老齡協(xié)會等老年活動平臺建設，組織引導老年人積極參與社會活動，自覺做健康管理的主人。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省廣電局、省體育局分工負責，各級人民政府負責。以下均需各級人民政府落實，不再列出）

（二）全面加強預防保健。建立健全老年健康危險因素干預、疾病早發(fā)現早診斷早治療、失能預防三級預防體系。做實65歲以上老年人健康管理項目，有效整合健康體檢資源和基本項目內容，為老年人提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導服務，加強質量控制，提升老年人健康管理水平。將老年人健康管理作為基本公共衛(wèi)生服務項目績效評價的重要內容，把老年人滿意度作為重要評價指標，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要落實對績效評價的主體責任，每年組織開展一次績效評價。以老年人為重點，扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務，開展預約上門和家庭病床服務試點，積極拓展老年人簽約服務范圍，滿足老年人多樣化服務需求。開展老年人營養(yǎng)改善行動，建立老年人群營養(yǎng)篩查與評價制度，制定營養(yǎng)健康狀況評價指南，研制適宜的營養(yǎng)篩查工具，做好老年人營養(yǎng)狀況監(jiān)測和評價工作。加強老年人群重點慢性病的早期篩查、早期干預及分類管理，開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的早期篩查和健康指導。實施失能預防項目，加強失能預防核心信息宣傳，開展老年能力綜合評估服務，早期識別失能高危人群，降低老年人失能發(fā)生率。重視老年人心理健康，完善精神障礙類疾病的早期預防及干預機制。實施老年人心理關愛項目，對65歲及以上老年人普遍開展心理健康狀況評估，并落實預防和干預措施。開展老年友好型社區(qū)創(chuàng)建，推進適老環(huán)境建設和改造，減少老年人意外傷害。（省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省財政廳、省住房城鄉(xiāng)建設廳分工負責）

江蘇省關于建立完善老年健康服務體系的實施意見，（三）有效提升疾病診治能力。優(yōu)化老年醫(yī)療資源配置，建立完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎，老年醫(yī)院和綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學科為核心，相關教學科研機構為支撐的老年醫(yī)療服務網絡。通過新建、二級及以上醫(yī)院轉型等方式，積極發(fā)展老年醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院等醫(yī)療機構。推進二級及以上綜合性醫(yī)院設置老年醫(yī)學科。老年醫(yī)院、綜合性醫(yī)院等提供老年醫(yī)療服務的機構要加強胸痛、腦卒中等救治能力建設。到2022年，全省每個設區(qū)市至少設立1所三級老年醫(yī)院、人口超過50萬的縣（市、涉農區(qū)）設立1所以上二級老年醫(yī)院，全省二級及以上綜合性醫(yī)院設立符合標準的老年醫(yī)學科的比例達到80%以上。積極推動老年醫(yī)療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變，將老年人綜合評估和老年綜合征診治納入老年醫(yī)療服務的基本范疇，有效建立以患者為中心的多病共治、多癥共管、全人照護的整合醫(yī)療護理服務模式。強化老年人基層用藥保障和管理，積極發(fā)展家庭藥師，加強老年人用藥指導，有效落實老年人慢性疾病長期處方制度。大力推進醫(yī)療衛(wèi)生服務向社區(qū)、家庭延伸，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構為居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫(yī)療服務。促進優(yōu)質中醫(yī)藥資源進社區(qū)、進家庭，到2022年，所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）均能為老年人提供中醫(yī)藥服務。開展老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機構創(chuàng)建活動，推動醫(yī)療衛(wèi)生機構開展適老化改造，開展老年友善服務，到2022年，90%以上的綜合性醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成為老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機構。所有醫(yī)療機構要開設為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務的綠色通道。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省財政廳、省醫(yī)保局分工負責）

（四）著力完善康復和護理服務。加快發(fā)展老年護理服務，構建以機構為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎的老年護理服務網絡。積極開展老年護理需求評估工作，根據評估情況，按需分類地為老年患者提供專業(yè)、適宜、便捷的老年護理服務。有條件的醫(yī)療機構應為老年人提供中醫(yī)特色康復、護理服務。加強護理、康復醫(yī)療機構建設，鼓勵醫(yī)療資源豐富的地區(qū)將部分公立醫(yī)療機構轉型為護理、康復醫(yī)療機構。支持非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院轉型為護理院。推進二級及以上綜合性醫(yī)院和三級中醫(yī)醫(yī)院設立康復醫(yī)學科，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）設立康復、護理床位。到2022年，全省每個縣（市、區(qū)）建成1所以上護理院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復、護理床位數占比達到30%以上。對社會力量舉辦護理、康復等醫(yī)療機構在區(qū)域總量和空間布局上不作限制，支持社會力量連鎖化運營護理站（中心），鼓勵醫(yī)療機構與社區(qū)養(yǎng)老服務機構開展合作，為老年人提供一站式的康復護理服務。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省民政廳、省財政廳分工負責）

江蘇省關于建立完善老年健康服務體系的實施意見，（五）探索開展長期照護服務。積極探索建立從居家、社區(qū)到專業(yè)機構的失能老年人長期照護服務模式。實施老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務基本公共衛(wèi)生服務項目，為失能老年人提供上門健康評估和健康服務。采取公建民營、政府購買服務、發(fā)放運營補貼等形式，支持社區(qū)嵌入式為老服務機構發(fā)展，支持各類醫(yī)養(yǎng)結合機構接收經濟困難的高齡、失能老年人。依托護理院（站）、護理中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及具備提供長期照護服務能力的社區(qū)日間照料中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等養(yǎng)老機構，為失能老年人提供長期照護服務。面向居家失能老年人照護者開展應急救護和照護技能培訓，將失能老年人家庭成員照護培訓納入基本養(yǎng)老服務指導性目錄。建立健全長期照護項目清單、服務標準以及質量評價等行業(yè)規(guī)范。強化特困人員供養(yǎng)服務機構護理能力建設，到2022年，每個縣（市、區(qū)）至少建有1所以上以失能特困人員專業(yè)照護為主的特困人員供養(yǎng)服務機構。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省財政廳、省醫(yī)保局分工負責）

（六）積極推進安寧療護服務。建立機構、社區(qū)和居家相結合的安寧療護工作機制，形成暢通合理的轉診制度。推動二級及以上醫(yī)院腫瘤科、老年醫(yī)學科等相關科室開展安寧療護服務，設立安寧療護病區(qū)或床位。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展社區(qū)和居家安寧療護服務。鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合機構開展安寧療護服務，具備條件的可按相關標準開設安寧療護病區(qū)或床位。加強安寧療護機構標準化、規(guī)范化建設，支持有條件的地區(qū)建設安寧療護中心。營利性醫(yī)療機構可自行確定安寧療護服務內容和收費標準。非營利性醫(yī)療機構提供的安寧療護服務，屬于治療、護理、檢查檢驗等醫(yī)療服務的，按現行政策執(zhí)行；屬于生活照護、關懷慰藉等非醫(yī)療服務的，不作為醫(yī)療服務價格項目管理，收費標準由醫(yī)療機構自主確定。建立完善多學科安寧療護服務模式，為疾病終末期患者提供疼痛、其他癥狀控制及舒適照護等服務，同時為患者及家屬提供心理支持和人文關懷。加強安寧療護常識宣傳教育，將生命教育納入中小學校健康課程，提高社會對安寧療護理念的認可和接受度。認真總結安寧療護試點經驗，逐步擴大試點范圍。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省教育廳、省醫(yī)保局分工負責）

三、保障措施（一）強化政策支持。各地要積極出臺扶持政策，在土地供應、政府購買服務等方面對老年健康服務發(fā)展予以支持和傾斜。加大對老年健康服務體系建設的財政支持力度，對符合條件的項目爭取中央預算內投資支持，重點支持老年健康服務機構建設、老年醫(yī)學研究和學科建設，以及老年醫(yī)護專業(yè)人員培養(yǎng)和培訓基地建設。將老年健康服務設施建設納入“十四五”公共服務相關專項規(guī)劃，加大對老年醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院及社區(qū)老年健康服務平臺等服務機構建設投入。制定完善上門醫(yī)療護理服務項目、內容、費用標準和醫(yī)保政策。完善醫(yī)護人員上門服務績效工資內部分配機制，適當提高上門服務人員的待遇水平。全面建立經濟困難的高齡、失能老年人補貼制度。在中央統(tǒng)一部署下，推動建立符合省情的長期護理保險制度。鼓勵發(fā)展與基本醫(yī)保相銜接的老年商業(yè)健康保險，滿足老年人多層次、多樣化的健康保障需求。（省發(fā)展改革委、省民政廳、省財政廳、省自然資源廳、省人力資源社會保障廳、省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、江蘇銀保監(jiān)局分工負責）

（二）強化學科建設。以康復醫(yī)學為依托，積極爭創(chuàng)國家級老年醫(yī)學研究中心和老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，同時在全省選擇部分老年醫(yī)院或綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學科，建設省級老年醫(yī)學研究中心，積極打造技術創(chuàng)新平臺。引導符合條件的高校和職業(yè)院校開設老年醫(yī)學、藥學、護理、康復、心理、安寧療護等相關專業(yè)或課程，開展學歷教育。加強老年健康相關科學研究和適宜技術研發(fā)與推廣，把老年健康相關預防、診斷、治療技術和產品研發(fā)列入各級財政科技支持計劃。（省教育廳、省科技廳、省衛(wèi)生健康委、省財政廳分工負責）

江蘇省關于建立完善老年健康服務體系的實施意見，（三）強化隊伍建設。加強老年健康人才培養(yǎng)，支持開展老年健康服務相關從業(yè)人員的繼續(xù)教育，提高從業(yè)人員素質水平。加大老年健康促進、老年醫(yī)學及相關專業(yè)人員培訓力度，建立完善培訓機制，加強老年醫(yī)學和老年護理培訓基地建設。將老年醫(yī)學和康復、護理專業(yè)培訓納入醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓計劃。擴大老年護理服務隊伍，加快培養(yǎng)老年專科護士，發(fā)揮退休護士作用，鼓勵其從事老年人護理指導、培訓和服務等工作。加強醫(yī)療護理員和養(yǎng)老護理員培訓，擴大老年護理服務隊伍，補齊服務短板，到2022年基本滿足老年人護理服務需求。完善老年健康相關職業(yè)資格認證制度和以技術技能價值激勵為導向的薪酬分配體系，拓寬職業(yè)發(fā)展前景。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳分工負責）

（四）強化信息支撐。依托衛(wèi)生健康、民政、人力資源社會保障、醫(yī)保等部門現有信息，建立老年健康和醫(yī)養(yǎng)結合服務管理信息系統(tǒng)，實現各類有關老年人信息匯集、融合。積極探索“互聯(lián)網+老年健康”服務模式，推動線上線下結合，開展網上預約、在線隨訪、健康咨詢、遠程醫(yī)療等服務，打造覆蓋機構、社區(qū)、家庭的老年智慧健康服務網絡。推進老年用品產業(yè)發(fā)展，深化互聯(lián)網、大數據、人工智能、5G、虛擬現實等技術應用，推廣應用可穿戴的老年人健康支持技術和設備，探索開展遠程實時查看、實時定位、健康監(jiān)測、緊急救助呼叫等服務，建設一批智慧養(yǎng)老示范企業(yè)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和基地。（省衛(wèi)生健康委、省工業(yè)和信息化廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省醫(yī)保局分工負責）

江蘇省關于建立完善老年健康服務體系的實施意見，（五）強化組織保障。建立政府主導、部門協(xié)作、社會參與的工作機制，各地各有關部門要高度重視老年健康服務體系建設，將其納入經濟社會發(fā)展相關規(guī)劃，納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進健康江蘇建設和養(yǎng)老服務高質量發(fā)展的總體部署。完善公立醫(yī)院考核評價制度，建立符合老年醫(yī)療特點的評價指標體系，加強考核評估，促進老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科發(fā)展。依托老年醫(yī)院和綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科，建立老年健康和醫(yī)養(yǎng)結合服務管理技術支持中心，為老年健康工作開展提供咨詢指導、分析評估等技術支持。各地要結合實際制定老年健康服務體系建設的具體實施辦法。（省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委分工負責）

來源：江蘇省衛(wèi)生健康委員會